Crucial para aliviar a pressão sobre o SUS, a saúde suplementar é de extrema importância. Formalmente ela emprega 80% dos 4,7 milhões de trabalhadores no segmento da saúde. Durante os três anos da pandemia, as operadoras associadas à FenaSaúde, por exemplo, foram responsáveis por mais de 585 mil internações relacionadas à Covid-19, 1,1 milhão de exames sorológicos e 6,9 milhões de exames RT-PCR, que somaram R＄ 30,4 bilhões.

Mais do que reconhecer e valorizar o impacto positivo que as operadoras privadas têm na vida dos brasileiros, para que esse mutualismo entre saúde pública e suplementar exista de maneira que beneficie a todos, é essencial garantir que a saúde suplementar seja também acessível e sustentável.

Infelizmente hoje vemos um cenário insustentável no segmento da saúde suplementar no Brasil, que encerrou 2022 com 50,5 milhões de beneficiários, o maior número desde 2014, mas registrou prejuízo operacional de R＄ 11,5 bilhões, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A receita do setor ficou estável em R＄ 270 bilhões em 2022. Mas as despesas assistenciais subiram 2,24% para R＄ 270,7 bilhões no ano passado. Considerando apenas o segmento de convênios médicos, as operadoras tiveram no ano passado um prejuízo de R＄ 505,7 milhões contra um lucro de R＄ 2,6 bilhões apurado em 2021, ainda segundo dados da ANS. O mercado como um todo foi compensando pelo desempenho das administradoras de benefícios que apuraram lucro líquido de R＄ 555,5 milhões no ano passado.

Essa realidade decorre de diversos fatores: ressaca pós Covid-19 – que gerou aumento da procura por procedimentos e consultas médicas eletivas, aumento dos custos que embora menos frequentes podem ser gerados pela queda ou estagnação das receitas, aumento de sinistros e de despesas assistenciais, bem como solicitações de reembolsos indevidas – que acabaram se transformando em alvo de fraudes, causando enorme prejuízo ao setor. A FenaSaúde, federação que representa as seguradoras do setor, já ingressou com três notícias-crimes no Ministério Público de São Paulo pedindo a apuração de indícios de fraudes que somam R＄ 51 milhões contra nove operadoras.

Fraudes, abusos e desperdícios têm sido as maiores dores do sistema de saúde privado brasileiro (que é o 2º maior so mundo, atrás somente dos EUA), representando até 19% do custo. Segundo a IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), R＄ 40 bilhões é o valor perdido pelas Operadoras de Saúde por desperdícios, fraudes e abusos. Ainda de acordo com a ABRAMGE (Associação Brasileira de Planos de Saúde), 30% dos reembolsos de despesas médicas solicitados são indevidos, o que representa um custo de cerca de R＄ 3,5 bilhões. Estudo realizado pela DRG Brasil, Plataforma de Valor em Saúde, com mais de 500 mil pacientes no Brasil, aponta que 37,7% das internações são indevidas.

As operadoras, por sua vez, passaram a dilatar os prazos de pagamento aos clientes, fornecedores e hospitais, triplicaram o volume de glosas nas contas médicas, descredenciaram diversos credenciados e começaram a procurar “pelo em ovo” em todo e qualquer reembolso solicitado pelos segurados.

Em suma, a Arvo Saúde explica que em sua maioria, todo esse “desbalanço” no sistema de saúde é sim ocasionado pelos desperdícios, fraudes e má gestão das contas médicas. Neste sentido, a tecnologia pode entrar como aliada fundamental que ajuda a direcionar os recursos do sistema de saúde para o cuidado direto das pessoas, tornando assim a saúde mais eficiente e acessível para todos. Atualmente empresas de tecnologia focadas especificamente em reduzir prejuízos, fraudes e erros vêm sendo o parceiro ideal das operadoras de saúde para avançar nesse cenário.

Um pouco sobre a solução com Inteligência Artificial da Arvo Saúde:

A empresa atua com sistema e solução antifraude inédita para os planos de saúde no Brasil. Através de uma Inteligência Artificial proprietária, o sistema identifica fraudes, abusos e desperdícios, resultando em economia imediata para as operadoras, o que contribui diretamente no bolso do paciente pagante. Segundo a empresa, as formas atuais de se evitar tanto desperdício são feitas manualmente ou então quando são digitalizadas, há baixa aplicação de inteligência de dados, o que consome muito tempo e recurso da equipe técnica e somente parte das cobranças são analisadas de forma granular. Há um “desbalanço” no time que analisa os dados e as “glosas administrativas” também representam grande parte das críticas dos profissionais.

O modelo e proposta da startup da área da saúde é o primeiro criado no Brasil para solucionar essa dor no setor e inova também ao ser uma empresa nativa digital que chega com modelo focado em dar essa escala ao sistema e oferecer soluções de maneira transversal. A companhia acredita ainda que a relação entre prestadores e planos de saúde é muitas vezes opaca e pouco colaborativa e quer mudar esse cenário através de tecnologia e conhecimento médico.

A Arvo alia infraestrutura de dados e inteligência artificial para aumentar a segurança e transparência dos pagamentos em saúde, ajudando no relacionamento entre prestadores e os planos de saúde, alinhando incentivos ao longo da jornada de cuidado do paciente. Com a tecnologia da Arvo, as operadoras são capazes de otimizar a gestão de contas médicas e autorizações, tornando os processos mais ágeis e assertivos, reduzindo desperdícios, fraudes e erros.

A tecnologia construída pela Arvo também é ‘plug-and-play’ permitindo que operadoras de todas as naturezas e tamanhos possam se beneficiar da inteligência e otimizar os processos que são realizados atualmente, sem demandar longos períodos de implantação e parametrização, atingindo economia no sinistro de forma imediata.

Um pouco sobre os fundadores da Arvo Saúde: Fabrício Valadão é ex-executivo de saúde com passagens pela multinacional Aon e pela consultoria Bain & Company, e Rafael Tinoco, executivo de tecnologia e saúde, tendo passagens por companhias como Amil, Gympass e Alice, logo no início da operação.