Demissão e queixa crime estão entre as consequências de quem pratica a fraude; saúde suplementar já acumula prejuízo de R＄ 28 bilhões

A crise da saúde suplementar está associada a diversos fatores, como as fraudes, que, segundo o último levantamento realizado pelo IESS, causaram, em 2017, um prejuízo de quase R＄ 28 bilhões às operadoras de planos de saúde.

Diante desse cenário, as operadoras travaram uma luta no combate às fraudes. Profissionais de saúde e beneficiários estão respondendo na Justiça ou sofrendo consequências, como demissão e cancelamento de seus planos. Os pedidos indevidos de reembolso representam um total de 30% de fraudes no sistema da SulAmérica.

Após massivo investimento em especialistas e tecnologia para garantir a segurança de suas operações, a SulAmérica está ainda mais preparada para detectar casos fraudulentos em seu sistema. Nos últimos meses, a seguradora obteve dezenas de liminares contra empresas e profissionais em diversas localidades do país.

Para que os beneficiários de planos de saúde possam entender melhor o que é passível de punições, e evitar ter seus nomes envolvidos em fraudes, listamos dicas e casos que ganharam manchetes de grandes veículos nos últimos meses.

1 – Nunca compartilhar dados de seu app em clínicas ou com profissionais de saúde

Dezenas de beneficiários procuram a ouvidoria da SulAmérica diariamente para relatar que compartilharam seus logins e senhas quando solicitados pelas clínicas. Ao ter acesso a todas informações pessoais de uma pessoa, o estabelecimento pode incluir pedidos ilegais de exames e procedimentos. “Em um de nossos casos mais emblemáticos, o funcionário de um suposto laboratório trocou a senha do aplicativo do nosso beneficiário e continuou pedindo exames que jamais foram realizados”, diz Guilherme Pereira, gerente jurídico da SulAmérica.

Em junho deste ano, em São Paulo, em caso mapeado pela SulAmérica: a clínica S’Agapo, além de realizar pedidos fraudulentos de exames no laboratório Mitros Lab, ainda abriu contas à revelia dos clientes no Theos Bank, instituição sem registro no Banco Central. O caso foi divulgado pela revista Veja.

2 – Demissão e nome na Justiça

Muitas pessoas desconhecem, mas pedir reembolsos que sejam considerados fraudulentos, ou seja, forjar recibos para realizar procedimentos que não fazem parte da cobertura do plano, pode acabar na justiça. Pereira explica que, nestes casos, o beneficiário pode responder civil e criminalmente pelos atos praticados contra a seguradora e contra a empresa que ele trabalha.

A diretora de Marketing da SulAmérica, Simone Cesena, explica que os casos de plano de saúde coletivo empresarial representam 70% dos beneficiários totais. “Para se ter uma ideia, entre 2019 e 2022, os custos com reembolsos de procedimentos médicos teve um crescimento de 90%, representando um prejuízo de R＄ 11,4 bilhões para o setor”.

A diretora ainda complementa que o reajuste de planos coletivos empresariais é realizado com base na sinistralidade e o custo para algumas empresas aumentou de forma significativa após inúmeros casos de fraudes.

Simone alerta, ainda, que o empregado é o que mais tem a perder, já que o plano de saúde pode deixar de fazer parte da cartela de benefícios oferecidos pelas empresas. “Para evitar que isso aconteça, os funcionários envolvidos em fraudes estão sendo demitidos. É preciso ampliar o diálogo sobre o uso consciente do plano”, explica a diretora.

Em mais um caso recente, desta vez publicado pela Folha de S. Paulo, mais de cem profissionais foram demitidos de uma empresa de infraestrutura CCR. Uma investigação apontou um custo adicional para a companhia acima de R＄ 12 milhões em cinco anos pelo uso indevido do plano. As práticas fraudulentas incluíam a divisão do valor de reembolso por procedimentos não realizados, superfaturados ou desnecessários com clínicas de fachada. O Itaú também demitiu 80 profissionais após a detecção de pedidos de reembolso indevidos.

3 – Cancelamento do plano

Dependendo do envolvimento do beneficiário na fraude, ou seja, se ele compactuou com a emissão de relatório médico o qual não se consultou previamente e, mesmo assim, enviou ao plano de saúde solicitando reembolso, as consequências podem ser graves. Entre elas, a pessoa pode perder seu plano. Pereira explica que em contratos menores, como os de três vidas, por exemplo, se a fraude for praticada pelo titular, essas pessoas podem ter seu contrato cancelado. “Nestes casos, temos a possibilidade de interromper o plano e as pessoas envolvidas ficarão sem acesso aos serviços que elas contavam de uma hora para outra”, esclarece.

4 – Cobrança judicial e prejuízo

Outra queixa bastante frequente são as cobranças judiciais que os beneficiários recebem das clínicas que oferecem consultas e procedimentos garantindo 100% de reembolso. “Essa é uma prática muito comum em redes sociais, onde estabelecimentos, ao divulgar seus serviços, atraem clientes dizendo que todo o tratamento será pago pelo plano”, diz Cesena.

No entanto, os pacientes são induzidos a assinar documentos para garantir que ele pague pelo serviço, caso a seguradora não desembolse o valor. “Quando a seguradora identifica a fraude ao perceber que a senha e login foram compartilhados indevidamente, ela não fará o reembolso. A clínica, por sua vez, utiliza do documento assinado para acionar o cliente”, explica Guilherme Pereira. Segundo o advogado, essa pessoa pode ser cobrada judicialmente pela clínica ou pelo médico.

Entidades reunidas contra a fraude

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) lançou, no dia 17 de outubro, uma cartilha de combate à fraude para conscientizar e minimizar os impactos destes atos na sustentabilidade do setor. Atualmente no Brasil, mais de 150 milhões de brasileiros dependem do SUS e pouco mais de 50 milhões contam com um plano de saúde.